Seu médico de confiança não está na rede credenciada? Ou você precisa fazer um procedimento não coberto por sua apólice? O reembolso em plano de saúde é a solução!
Com esse benefício, você realiza os atendimentos médicos particulares que precisa e, em seguida, recebe de volta da operadora uma parte ou a integralidade do valor gasto.
Continue conosco neste conteúdo para entender como funciona essa restituição, quais são os prazos, o processo de solicitação e muito mais. Boa leitura!
Como funciona o reembolso em plano de saúde?
O reembolso em plano de saúde é um benefício que permite ao segurado receber de volta parte ou todo o valor gasto em consultas, exames, terapias ou procedimentos realizados fora da rede credenciada da operadora.
Na prática, funciona assim: o cliente realiza o atendimento, paga pelo serviço diretamente ao prestador e, depois, envia toda a documentação exigida para a operadora, que analisa a solicitação com base em fatores como:
- Tabela de valores contratada;
- Tipo de plano;
- Regras internas da empresa.
Atenção: nem todos os planos de saúde oferecem o reembolso, então, antes de agendar uma consulta, verifique se esse benefício está incluído no contrato!
Qual o prazo para solicitar o reembolso?
O prazo máximo para solicitar o reembolso em plano de saúde varia conforme as regras de cada operadora, podendo ser entre 30 até 90 dias após a realização do atendimento.
Esse período está descrito no contrato ou no guia de serviços do plano, portanto, antes mesmo de agendar a sua consulta, verifique quanto tempo você possui para requerer esse reembolso junto ao plano.
Lembrando que perder esse prazo pode resultar na negativa da restituição do valor, mesmo que você preencha os demais requisitos. Então, fique atento às datas e faça sua solicitação quanto antes.
Quem tem direito ao reembolso?
O reembolso em plano de saúde é um benefício que não está disponível em todos os contratos e, quando é oferecido, segue regras específicas sobre valores, limites e tipos de atendimentos cobertos.
Portanto, para saber se você tem direito à restituição, é importante verificar as condições previstas na apólice e o tipo de cobertura contratada.
Inclusive, as situações em que esse benefício está disponível varia bastante a depender do seu contrato.
Por exemplo, planos de categorias superiores permitem que o beneficiário escolha profissionais fora da rede, que sejam de sua preferência ou confiança, e receba posteriormente parte ou a totalidade do valor pago no atendimento.
Além disso, algumas operadoras oferecem reembolso para atendimentos com profissionais que não fazem parte da rede, mas que estão listados como elegíveis no plano, como psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas e outros especialistas.
Assim, o beneficiário consegue acessar os serviços de saúde de que precisa com mais autonomia, sem comprometer o orçamento.
Como solicitar reembolso em plano de saúde?
Para solicitar o reembolso em plano de saúde, você deve estar atento às regras da operadora e à documentação exigida.
Porém, o processo costuma ser bem parecido entre as empresas, com os seguintes passos:
- Após realizar o atendimento com um profissional ou serviço fora da rede credenciada, reúna os documentos necessários;
- Envie essa documentação pelo canal de atendimento indicado pelo plano, que pode ser o aplicativo, site, e-mail ou presencialmente;
- Aguarde a análise da solicitação pela operadora, que avalia o pedido com base no contrato, na tabela de valores e na exigibilidade do procedimento.
Se tudo estiver correto, a restituição será depositada diretamente em sua conta bancária, no prazo indicado.
Documentos necessários para o reembolso em plano de saúde
Para comprovar a realização do atendimento médico e o seu direito em receber a restituição do valor pago, é preciso apresentar alguns documentos à operadora.
Essa lista pode variar conforme regras internas da empresa, mas costuma incluir:
- Nota fiscal ou recibo com os dados completos do beneficiário e do prestador do serviço médico;
- Comprovante de pagamento do atendimento médico;
- Relatório ou laudo médico, com todos os dados do beneficiário e do médico, que informe o problema de saúde do paciente, porque o procedimento foi necessário e a conduta do médico;
- Pedido médico emitido pelo profissional de saúde que acompanha o paciente, no qual solicita a realização de um exame, tratamento ou procedimento específico;
- Guia de reembolso da operadora, disponibilizada pela empresa, que deve ser preenchida corretamente;
- Documentos pessoais do beneficiário, como RG, CPF, comprovante de residência atualizado e carteirinha do plano de saúde.
Além disso, verifique se consta em seu cadastro os seus dados bancários, onde será realizado o depósito do valor a ser reembolsado.
Quais são os planos com reembolso?
Os planos de saúde que oferecem reembolso são normalmente de categorias superiores ou executivas.
Com esse tipo de cobertura, você consegue realizar consultas com médicos, psicólogos, nutricionistas, laboratórios e outros profissionais fora da rede credenciada, recebendo uma parte ou a totalidade do valor gasto.
Nesse caso, as modalidades em que você mais encontra esse tipo de benefício são os planos com livre escolha, que permitem o atendimento com qualquer profissional ou clínica, conforme os valores de reembolso definidos pelo contrato.
Contudo, algumas operadoras também oferecem essa possibilidade em outras opções. Portanto, pesquise com calma antes de contratar!
Qual o prazo de pagamento do valor?
O prazo para pagamento do reembolso em plano de saúde pode variar conforme as regras da operadora, mas, em geral, o valor é depositado em até 30 dias após o envio da solicitação e de todos os documentos.
Inclusive, ao verificar que a documentação está correta e legível, a própria empresa costuma informar qual o prazo para o depósito ser efetivado.
Além disso, muitas operadoras contam com sites e aplicativos, nos quais você consegue acompanhar o status da solicitação e estar atento aos pedidos já realizados — e os que ainda precisam ser encaminhados.
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